Minha mãe, assim como muitos outros aposentados, está sendo transferida para um plano Medicare Advantage para economizar dinheiro para a cidade. Como parte do acordo de aposentadoria de minha mãe, a cidade e a união vão subsidiar os custos dos planos médicos para ela, mas ela agora será transferida para um plano Medicare Advantage. Esta mudança permitirá à cidade economizar dinheiro a longo prazo.
Se você não tem familiaridade com Medicare, ou não tem clareza sobre a diferença entre Medicare tradicional e Medicare Advantage, não há motivo para se preocupar – muitas pessoas também não. Irei explicar tudo em breve.
Muitos aposentados da cidade não se sentem satisfeitos com o interruptor – e têm combatido isso na justiça nos últimos dois anos. Por quê? Porque, dentre outros motivos, os planos de benefícios dão às companhias de seguro de saúde maior autoridade para rejeitar a cobertura – e essas recusas estão sendo feitas com base em ferramentas de previsão algorítmicas, ao invés de profissionais da área médica.
Então, qual é o significado de Medicare?
Entender Medicare Advantage pode ser ajudado por ter algum conhecimento de fundo. (Venha, é algo que provavelmente você precisa saber eventualmente). Medicare foi iniciado como um programa de seguro de saúde administrado pelo governo em 1965 para fornecer financiamento para cuidados médicos a pessoas com mais de 65 anos que não eram mais cobertas pelos seus empregadores e eram consideradas muito arriscadas para as seguradoras privadas. O financiamento foi fornecido por contribuições do salário dos trabalhadores e pelos empregadores. Com o crescente custo da saúde, tornou-se uma necessidade para a maioria dos idosos atuais.
Como todos os programas governamentais, o Medicare é, sem dúvida, muito complicado. Se achas que tens problemas em elaborar a tua declaração de impostos anual, experimenta descobrir como lidar com o Medicare. Existem vários programas abrangidos pela Medicare: A, que trata de hospitalização; B, que lida com pagamentos a médicos (mas cobra uma taxa anual); D, para medicamentos (que também não é gratuito); bem como vários outros programas de Medicare alfabético para pagamentos. Apesar de toda a complexidade e taxas adicionais, o Medicare significa que, se tiveres a sorte de viver mais de 65 anos, deves ser capaz de pagar por consultas médicas e cuidados.
Os olhos já foram examinados? Por favor, aguarde – agora vamos considerar a Medicare Advantage e suas fórmulas.
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As seguradoras de saúde não são particularmente bem-dispostas ao Medicare tradicional. Embora estejam envolvidas no pagamento pelos serviços subjacentes, elas são limitadas pelas normas e regulamentos governamentais relativos aos preços cobrados e ao controle sobre as recomendações feitas pelos profissionais de saúde. Por essa razão, foi criado o Medicare Advantage (também conhecido como Medicare Parte C) em 1997.
O Medicare Advantage significa que uma companhia de seguros privada tem o controle de todos os benefícios Medicare – a parte do hospital, o cuidado médico, a droga e todas as outras partes. Esta vantagem tem vários benefícios, pelo menos no início – custa menos para o usuário do que os programas do governo, é mais fácil lidar com (porque é uma única entidade) e há propagandas mostrando pessoas descontraídas, de cabelos brancos, golfando, viajando, abraçando seus netos – feliz por terem entregue a responsabilidade por seus cuidados de saúde para a Big Health Insurance, Inc.
Ainda assim, porque uma empresa de seguros que oferece seu programa Medicare Advantage tem o poder de supervisionar os pagamentos, eles demandam que você e seus médicos sejam aprovados para praticamente qualquer procedimento, com exceção de uma consulta de rotina. Como menos procedimentos precisam ser pagos, mais lucro pode ser mantido, e há uma ênfase forte em negar todos os procedimentos possíveis.
Quem estabelece o que é necessário para você?
De acordo com um relatório recente da revista médica Stat, as companhias de seguros têm usado essas ferramentas algorítmicas – em vez de médicos ou outras pessoas clinicamente treinadas – para determinar se os pacientes que estão matriculados em seus programas Medicare Advantage são dignos de cuidados. Estas ferramentas estão sendo usadas, de acordo com o relatório, “para identificar o momento preciso quando podem desligar o pagamento para o tratamento de um paciente. As negações que se seguem estão colocando disputas aquecidas entre médicos e seguradoras, muitas vezes retardando o tratamento de pacientes gravemente doentes que não estão cientes dos algoritmos, nem capazes de questionar seus cálculos.” Uma vez que os apelos que desafiam essas negações podem levar meses ou mesmo anos para acabar com os vários passos necessários, alguns desses apelos podem durar mais tempo do que o paciente. O que poupa dinheiro.
Os anúncios sobre essas ferramentas não são tímidos sobre o seu objetivo. Por exemplo, o panfleto da NH Predict, usada para este fim, diz: “A ferramenta NH Predict ajuda os gerentes de caso a determinar se os níveis mais baixos de cuidado atendem às necessidades clínicas dos pacientes, e sugere os níveis mais elevados de cuidado quando necessário.”
Apesar disso, parece que os gerentes de casos da citação estão economizando tempo pela parte “base individual” e adotando as recomendações da ferramenta em seu valor nominal. No ano passado, o Centro de Medicare Advocacy divulgou um relatório especial que afirmou: “Embora a maioria das ferramentas de tomada de decisões movidas por IA declare oferecer recomendações que não pretendem substituir o julgamento clínico ou médico ou da lei Medicare, o Centro tem constatado que os usuários tendem a implementar as recomendações das ferramentas sem uma avaliação crítica de seu impacto nos pacientes.”
Em outras palavras, se seu médico acredita que você precisa realizar um procedimento para prevenir um acidente vascular cerebral e a ferramenta algorítmica de sua companhia de seguros indica que você não necessita desse serviço (e a companhia de seguros rejeita o pagamento para isso), você terá duas opções. Pagar por conta própria, o que pode levar a uma dívida séria, e disputar a decisão com êxito, ou então esperar e ver se suas recomendações serão aceitas antes de se submeter ao tratamento.
Altere: Por outro lado, há também o GoFundMe.
Não é fácil estar a cargo dos cuidados de um adulto ou pai mais velho. Se no futuro a minha mãe precisar de cuidados médicos, eu e o seu médico vamos ter que lutar contra um algoritmo para determinar se ela merece ou não o tratamento prescrito. Estou preocupado com isso e sei que não sou o único com este problema. Existem muitas outras pessoas cujos pais se enquadram em planos de vantagem e que possivelmente serão informadas de que, seguindo o julgamento de uma ferramenta estatística não identificada, o tratamento recomendado pelo seu médico não é válido.
Em 3 de abril de 2023 às 8h40 da manhã (hora do leste), havia uma afirmação anterior de que a Medicare B tradicional era gerida por companhias de seguros privadas. No entanto, isso não é verdade, é um programa controlado pelo governo. Pedimos desculpas pelo engano.
